第1号様式(第3条関係)
年　　月　　日　　
　霧島市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）	　	
河川工作物新築（改築又は除去）許可申請書
　このたび　　川水系　　川筋に（施設した）　　を新築（改築又は除去）したいので許可されるよう別紙のとおり実施計画説明書及び関係図書を添えて申請します。
実施計画説明書
１	申請者の住所
職業、氏名	　	
２　目的
３　河川名　　　　　　川水系　　　　　　　川
４　位置　　　　霧島市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先
　　　　　　取水口　　　　霧島市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先
　　　又は
　　　　　　放水口　　　　霧島市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先
５　占用面積及び使用水量等
　(１)　公有水面　　　　　　　　　　　平方メートル
　(２)　河川敷　公有地　　　　　　　平方メートル
　　　　　　　　　民有地　　　　　　　平方メートル
　(３)　使用水量　毎秒　　　　　　　立方メートル
　(４)　有効落差　　　　　　　　　　　メートル
　(５)　理論水力　最大　　キロワット　　　常時　　キロワット
　(６)　理論馬力　最大　　　　　馬力　　　常時　　　　　馬力
　　　（(４)(５)(６)は、水車建設以外は不要）
６　工作物の種類
７　工作物使用期間　　　　年間　　（除去のときは不要）
８　工作物耐久見込年限　　年間　　（除去のときは不要）
９　工事期間
	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　箇月間	又は許可の日から
箇月間	　	
10　工事施工方法　　　　　　　　　　（直営、請負の別）
11　工事資金の総額及び調達方法
12　工事費内訳　（特殊なものは、工事設計書を添付すること。）

※　上記の実施計画説明書には下記の図面を添付するものとする。
　１　平面図、縦断面図、横断面図（縮尺は、適宜とする。）

第2号様式(第4条関係)
年　　月　　日　　
　霧島市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）	　	

河川占用（使用）許可申請書

１　河川名　　　　　　　川水系　　　　　　川
２　位置　　　　　霧島市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先
　　　　　　取水口　　　霧島市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先
　　　又は
　　　　　　放水口　　　霧島市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先
３　目的
４　占用（使用）面積及び使用水量
　(１)　公有水面　　　　　　　　　　平方メートル
 (２)　河川敷

	取水口
放水口
建物敷地
その他	　	平方メートル
平方メートル
平方メートル
平方メートル	計　平方メートル	　	
　(３)　使用水量　最大時毎秒　　　　　立方メートル
　　　　　　　　　常時毎秒　　　　　立方メートル
５　占用（使用）期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	　　箇月間	又は許可の日から　　年間	　	

６　工事施工見込期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	　　箇月間	又は許可の日から　　年間	　	
７　使用料

　上記のとおり占用（使用）したいので、許可されるよう関係図書を添えて申請します。

　申請書には、下記の関係図書を添付するものとする。
１　維持方法書
２　付近利害関係人承諾書
３　用地調書
４　平面図
　　（縮尺は、適宜とする。公有地域界線を朱線で明示し、使用面積は、算式により明記すること。簡易なものは、見取図でよろしい。）
５　落差計算書及び理論馬力計算書（水車建設の場合に限る。）

第3号様式(第4条関係)
年　　月　　日　　
　霧島市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）	　	

河川産出物採取（栽植）許可申請書

１　河川名　　　　　　川水系　　　　　川
２　位置　　　霧島市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先
３　種類
４　数量
５　目的
６　期間
７　料金

　上記のとおり採取（栽植）したいので、許可されるよう関係図書を添えて申請します。

　申請書には、下記の関係図書を添付するものとする。
１　維持方法書
２　平面図及び断面図（位置を明示する。）

各申請書記載の注意

１　説明書記載事項で添付図表、参照を便宜とするものは、（第　　号図参照）と付記すること。
２　図面には、方位、縮尺、凡例並びに番号及び申請者の氏名を記載し、その目録を調整して申請書末尾に添付すること。
３　計算書その他諸表も前号に準ずること。