様式第７号
　被 害 防 除 計 画 書
（農地法第４条第２項第４号又は第５条第２項第４号にかかる被害防除計画）

　　該当事項に○をし，必要事項を記載し，下の空欄にその内容を詳しく記載する。また，事業計画
図面等で場所を記入する。なお，被害のおそれがない場合は，その理由を記載する。

１　申請に係る農地の転用行為により土砂の流出又は崩壊その他の災害を発生させるおそれを生じさせないための対策。ガス，粉じん又は鉱煙の発生，湧水，捨石等により周辺の農地の営農条件に支障を生じさせないための対策

　(1)　申請地の造成計画の内容
ア　盛り土を行う（最高　　　　cm，最低　　　　cm　）
    イ　切り土を行う（最高　　　 　m，最低 　　　　m　）
    ウ　現状のままで利用する。

　(2)　上記(1)に伴う被害防除策
  　ア　土留め工事をする。                
　　イ　よう壁を設ける。
　　ウ　法面保護をする。
　　エ　緩衝地を設ける。
　　オ　防護柵を設ける。
　　カ　その他（その他に○をした場合はその内容を以下に詳しく記載する。）
※　被害防除策の内容又は被害のおそれがない理由
      
　　　
２　周辺の農地の日照，通風等に支障を及ぼすおそれを生じさせないための対策  
(1)　緑地，緩衝地を設ける。（幅　　　　ｍ程度）
(2)　建物の高さを加減する。（高さ　　　ｍ程度）
(3)　隣接農地への通路を確保する。
(4)　その他（その他に○をした場合はその内容を以下に詳しく記載する。）
※　被害防除策の内容又は被害のおそれがない理由
　　　

３　用・排水計画
(1)　用水計画　（イ　公共上水道，ロ　地下水汲み上げ，ハ　その他（　　　　　　　　）　 　　）
(2)　雨水排水　（イ　溜桝，　　　ロ　貯水池，ハ　水路放流，ニ　自然流下                  ）
(3)　汚水処理　（イ　合併浄化槽，ロ　浄化槽，ハ くみ取り，ニ　下水道 ,ホ その他（　　　　　））
(4)　生活雑排水（イ　合併浄化槽，ロ　溜桝，　ハ　下水道　ニ　その他（　　   　　　　　　））