第７号様式（第６条関係）
年　　　月　　　日

霧島市長　　　　　　様

（危険住宅の居住者）
住　　所　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　

（危険住宅の共有者）
住　　所　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　

（危険住宅の土地所有者）
住　　所　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　

（危険住宅の権利者）
住　　所　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　

（危険住宅が所在する土地の権利者）
住　　所　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　

同　　意　　書
　私が（共有する・居住する・所有する土地にある・権利を有する・権利を有する土地に所在する）危険住宅につきまして、危険住宅を除却することに同意いたします。
また、危険住宅の除却工事完了の日以後、当該土地に住宅を再建築しないことに同意します。