第36号様式(第27条関係)

入退居報告書
霧島市福祉事務所長　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告日　　　　　年　　月　　日
　	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	事業者名称	　	

　次のとおり当事業者の入退居者について報告いたします。

入居者の報告
契約日	入居日	受給者証番号	入居者氏名	支給決定の内容	備考	
年　月　日	年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　月　日	年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　月　日	年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　月　日	年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　月　日	年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

退居者の報告
退居日	受給者証番号	退居者氏名	備考	
年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　月　日