第１号様式（第４条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　霧島市長　　　　　　殿
                                           住所
                                           氏名                       　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   （法人にあっては，名称及び代表者）
                                           電話番号

令和　　年度霧島市新型コロナウイルス関連利子補助金交付申請書兼請求書

下記のとおり新型コロナウイルス関連資金に係る利息を支払いましたので，霧島市新型コロナウイルス関連利子補助金交付要綱第４条の規定により，関係書類を添えて利子補助金の交付を申請します。

記
　１　補助金交付申請額算出
		０．２％
 (　　   ％※２) 			
　(　　　　　　円※１)	×		≒	　　　　　　円※３	
					
　　　　※１は第２号様式の支払利息額の計を記入ください
　　　　※２は融資利率を記入ください
　　　　※３は１００円未満を切捨てて記入ください

　２　補助金請求額　　　　　　　　　　　　円

　３　関係書類
　　(1) 新型コロナウイルス関連資金支払利息額証明願兼証明書
　　(2) 事業報告書

　４　振込先
金融機関名		支店名		
フリガナ		
口座名義人		
預金種目	普通・当座	口座番号