第３号様式（第４条関係）

　　令和　　年　　月　　日

　霧島市長　　　　　　　殿

   　　                      　　　　住所
       　　                          氏名                              
                                    （法人にあっては，名称及び代表者の氏名）

　霧島市新型コロナウイルス関連利子補助金の交付を受けたいので，下記のとおり報告します。

記

１　事業所
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　所在地（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　事業所の事業継続の状況（該当する□にチェックの上，記載事項を記入して下さい。）
□事業継続
令和２年１月１日から令和　　年　　月　　日まで

□令和　　年　　月　　日付けで移転
移転先　所在地（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
移転前　所在地（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□令和　　年　　月　　日付けで統合
統合先　所在地（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
統合前　所在地（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□令和　　年　　月　　日で廃業

３　その他本店等所在地
    本店 　　　 　　市　　　　町　　　　番地
    支店　 　　 　　市　　　　町　　　　番地
    　　　　　営業所　　　　　町　　　　番地