第４号様式（第８条関係）
特定公共的施設工事完了届出書

                                                               　　　　年  　月  　日
霧島市長　　　　　　　　　殿
〔法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名〕
届出者　住所
氏名   　　 　　                          印
電話番号     　　 （     ）

  特定公共的施設の新築等に係る工事が完了したので，鹿児島県福祉のまちづくり条例第22条の規定により，次のとおり届け出ます。

	路外駐車場	
新 築 等（変更）
	（　当初　）　　　　　　　年　　　月　　　日	
	（　変更　）　　　　　　　年　　　月　　　日	
	着手	　　　　年　　　月　　　日	完了	　　　　　年　　　月　　　日	
	所在地及び事務所等の名称	
	担当者名		電話番号	        （     ）	

※
受
付
欄		   　　　 　　年　　月　　日	※
処
理
欄		
		第               号			
	課　長	課長補佐	Ｇ　長	担当			
							
備考１　施設の種類の欄は，該当するものを○で囲んでください。
　　２　連絡先の欄は，この届出に関する問い合わせ先を記入してください。
　　３　※印の欄は，記入しないでください。